La dermatite atopica canina

La dermatite atopica canina (Canine Atopic Dermatitis: CAD) è una patologia complessa e multiforme con molte possibili manifestazioni. Recenti ricerche hanno fatto emergere nuovi meccanismi sulla sua patogenesi importanti per migliorare l’approccio e la gestione della patologia. La CAD, infatti, è influenzata dall’interazione di fattori genetici e ambientali, da anomalie del sistema immunitario, dalla sua interazione con il sistema nervoso e da difetti della barriera epidermica. Dopo la dermatite da pulci, la CAD è la patologia cutanea più comune di cani e gatti. La patogenesi della CAD è molto complessa e non ancora del tutto chiarita.

Il principio immunologico fondamentale nella patogenesi della CAD è un’alterazione della risposta linfocitaria agli antigeni con produzione di anticorpi IgE. La CAD era considerata quindi una malattia che iniziava “all’interno dell’organismo” (sistema immunitario) con influenze “esterne”: allergeni, sostanze irritanti, batteri e lieviti che potevano far emergere e/o peggiorare i sintomi. Recentemente sono state acquisite nuove informazioni che suggeriscono come altri fattori possano contribuire alla patogenesi della malattia.

In primo luogo è stata identificata una forma clinica chiamata “Atopic-like Dermatitis” in cui i sintomi clinici sono identici a quelli osservati nella CAD, ma in cui non è possibile rilevare la presenza delle IgE allergene-specifiche utilizzando i metodi diagnostici classici. Pertanto nella CAD non sempre è evidenziabile un’anomalia del sistema immunitario con la produzione di IgE o almeno non è dimostrabile.

Inoltre recenti ricerche hanno fatto emergere nuovi meccanismi che sembrano essere coinvolti almeno in alcuni pazienti e comprendono: difetti funzionali della barriera epidermica che determinano una maggiore permeabilità della cute agli allergeni, ridotta produzione di peptidi antibatterici da parte delle cellule epidermiche responsabili di una maggiore suscettibilità alle infezioni, aumento della risposta infiammatoria per la secrezione di alcune sostanze da parte di microrganismi presenti sulla superficie cutanea, come alcune esotossine degli stafilococchi, difetti intrinseci dei cheratinociti attualmente riconosciuti come cellule responsabili di importanti funzioni di immunità naturale e immunoregolazione, il ruolo dei fattori ambientali, che possono determinare o modificare lo sviluppo di risposte allergiche in individui predisposti.

Questi e altri meccanismi, ancora oggi oggetto di studio, coinvolgono l’epidermide e vengono considerati quindi come fattori “esterni”. Pertanto si ritiene attualmente che la CAD potrebbe iniziare come difetto “esterno” (della barriera epidermica) e, in seguito, determinare un’alterazione della risposta immunitaria sfociando in un’infiammazione cutanea in grado di autoalimentarsi.

Sintomi clinici e diagnosi della dermatite atopica canina

E’ fondamentale sottolineare che la diagnosi di CAD è una diagnosi clinica ed è basata su un percorso specifico che comprende:

• anamnesi,
• esame clinico,
• diagnosi differenziale

Anamnesi

La raccolta scrupolosa e dettagliata dei dati anamnestici è molto importante per indirizzare la diagnosi.
Indizi utili possono essere ottenuti da una dettagliata intervista del proprietario riguardo a ambiente in cui vive l’animale, storia clinica, presenza o meno di prurito e risposta alle terapie.
La predisposizione di razza per la CAD può variare in funzione dell’area geografica, ma alcune razze (West Highland White terrier, Boxer, Bulldog) sono indicate come particolarmente suscettibili, mentre altre (Pastore tedesco, Golden retriever e Labrador retriever) sembrano essere predisposte solo in alcune aree geografiche.
L’età d’insorgenza della CAD è riportata nella maggior parte dei casi (75%) tra i 6 mesi e i 3 anni di età.
Il prurito è il sintomo principale e può essere inizialmente non associato a lesioni. Il prurito deve sempre essere presente con tipiche localizzazioni podaliche, sul muso e sulle superfici ventrali del corpo. Inizialmente il prurito può essere stagionale (42 -75 % dei casi), ma può peggiorare perdurando tutto l’anno. In molti casi i sintomi presenti durante tutto il corso dell’anno peggiorano con l’arrivo della stagione primaverile/estiva.
Dovrebbero essere valutate attentamente sia eventuali terapie cortisoniche sia la risposta del paziente a tali terapie, poiché la maggior parte degli animali risponde in modo adeguato a questi trattamenti, almeno inizialmente. Invece nei casi cronici solitamente la risposta a tali trattamenti è più scarsa, a seguito dello sviluppo di infezioni secondarie.
Non meno importante è l’ambiente in cui vive l’animale, poiché si è visto che l’82% dei cani atopici vive la maggior parte del suo tempo in casa. Questo suggerisce che una prolungata esposizione agli acari domestici possa scatenare o peggiorare i sintomi clinici.

Esame clinico

In mancanza di sintomi evidenti può essere difficile diagnosticare una CAD, sebbene eritema e prurito siano sempre presenti e spesso rappresentino i primi sintomi clinici. Raramente si rilevano piccole papule eritematose (considerate le lesioni primarie della CAD), perché sfuggono all’attenzione del proprietario e il veterinario spesso si trova a valutare una situazione ormai complicata o trascurata in cui la maggior parte delle lesioni è la conseguenza di auto traumatismo e/o di infezioni secondarie.
Le lesioni secondarie coinvolgono soprattutto il muso, le regioni perioculari, la superficie concava del padiglione auricolare, la regione ventrale del collo, le ascelle, l’inguine, l’addome, il perineo, le superfici flessorie e la faccia mediale delle estremità con alterazioni del pelo e della cute (alopecia, decolorazione o iperpigmentazione del pelo, lichenificazione). Spesso nel paziente non sono coinvolte contemporaneamente tutte le aree citate, tranne che nella fase cronica.
Possono essere osservati anche sintomi quali congiuntivite stagionale e otite esterna, mentre raramente si evidenziano sintomi respiratori.
Un ruolo critico è svolto dalle infezioni secondarie. Infezioni batteriche da stafilococco e da lieviti del genere Malassezia possono contribuire a mantenere e aggravare lo stato infiammatorio e pruriginoso. Recentemente si è evidenziato che alcune tossine prodotte dagli stafilococchi possono attivare direttamente i linfociti T stimolandoli a rilasciare citochine pro-allergiche e quindi favorendo il permanere dei processi allergici. Bassi livelli di IgE anti-stafilococchi escludono una reazione di ipersensibilità, ma l’identificazione di alcuni allergeni maggiori di Malassezia pachidermatis ha dimostrato nei cani la presenza di reazioni specifiche di ipersensibilità verso il lievito.

Diagnosi differenziale

Come indicato sopra, la CAD è una diagnosi clinica e non dovrebbe mai essere accertata senza escludere altre malattie dermatologiche che possono essere simili o sovrapposte o associate ad essa. La CAD dovrebbe quindi essere diagnosticata a seguito dell’esclusione di altre patologie.
E’ importante quindi prendere in considerazione ed escludere la dermatite allergica da pulci, la reazione avversa al cibo, la presenza di ectoparassiti (Sarcoptes, Demodex, Cheyletiella) e infezioni cutanee da dermatofiti.
La dermatite allergica da pulci è spesso sovrapposta alla CAD, è altamente pruriginosa e tipicamente localizzata nella regione dorso-lombare e alla base della coda. E’ quindi sempre consigliabile attuare un trattamento e un controllo ambientale delle pulci.
Per escludere la presenza di Sarcoptes, Demodex, Cheyletiella e infezioni da dermatofiti dovrebbero essere eseguiti raschiati cutanei e colture, seguite da trattamenti mirati in caso di positività.
Un discorso a parte merita la reazione cutanea avversa al cibo.
Recentemente la Task Force internazionale sulla Dermatite Atopica Canina ha indicato che le reazioni cutanee avverse al cibo possono manifestarsi in alcuni soggetti sotto forma di CAD e che componenti alimentari possono aggravare la CAD in soggetti ipersensibili a tali allergeni. Le reazioni cutanee avverse al cibo possono essere distinte in due categorie: basate su un’ipersensibilità di tipo I e IV e non immunomediate (intolleranza alimentare).
I sintomi e la presentazione delle lesioni della reazione cutanea avversa al cibo sono molto simili a quelli della CAD con alcune possibili variazioni: il prurito di norma non ha andamento stagionale, può essere di intensità variabile e spesso non risponde ai trattamenti cortisonici. In molti casi è presente otite esterna ricorrente che, in alcuni casi, può essere l’unico sintomo presente. Possono essere presenti sintomi gastrointestinali come vomito e diarrea. La reazione cutanea avversa al cibo può presentarsi a qualunque età. L’unico modo per diagnosticarla è l’utilizzo di una dieta “ipoallergenica” a eliminazione.

La soglia del prurito

Il concetto di soglia del prurito può essere utile per comprendere lo sviluppo delle manifestazioni cliniche della CAD ed è collegato alla presenza di una moltitudine di stimoli che possono contribuire all’insorgere del prurito. L’attivazione e la sensibilizzazione delle fibre nervose da parte di sostanze liberate dalla degranulazione dei mastociti e dal rilascio di mediatori da parte di cheratinociti infiammati possono abbassare la soglia di sensibilità al prurito cioè il livello di stimolazione nervosa necessario a determinare la comparsa della manifestazione.
Pertanto ogni animale tollera un certo livello di stimolo pruriginoso senza presentare grattamento, mentre se lo stimolo supera la soglia individuale si scatenerà la sintomatologia pruriginosa. Fattori che contribuiscono al superamento della soglia possono essere ambientali, infezioni secondarie, infestazione da pulci, allergia alimentare e carica di allergeni ambientali.

Criteri diagnostici per la CAD

Nel corso degli anni sono state proposte diverse liste di criteri diagnostici per identificare le caratteristiche sintomatologiche e cliniche più comuni in grado indirizzare la diagnosi della CAD. Inizialmente criteri diagnostici sviluppati in umana sono stati adattati da Willemse e poi rivisti da Prelaud. Più recentemente nuovi criteri per la diagnosi della dermatite atopica del cane sono stati proposti e validati da Favrot nel 2010:

• insorgenza dei sintomi clinici al di sotto dei 3 anni di età,
• permanenza del cane prevalentemente all’interno della casa
• risposta del prurito ai glicocorticoidi
• il prurito inizia in assenza di lesioni
• interessamento della porzione distale degli arti anteriori
• interessamento dei padiglioni auricolari
• i margini delle orecchie non sono coinvolti
• assenza di interessamento dell’area dorso-lombare

L’associazione della presenza di cinque criteri ha una sensibilità dell’85% ed una specificità del 79% nel differenziare cani con CAD da cani con prurito cronico o ricorrente non affetti da CAD.
Si dovrebbe comunque sempre considerare che questi criteri non sono assoluti e che se fossero applicati rigidamente, un caso su 5 potrebbe essere diagnosticato in modo errato. Inoltre è importante considerare che non sempre i sintomi clinici e le lesioni sono presenti in tutte le aree corporee classiche e che l’uso dei criteri diagnostici è utile per un indirizzo iniziale e non può essere usato da solo, ma nell’ambito di accertamenti clinici approfonditi.

Test “allergici”

E’ importante ripetere che la CAD è una diagnosi clinica, che si raggiunge grazie alla combinazione di criteri strettamente associati alla malattia e all’esclusione delle possibili diagnosi differenziali.

I “test allergici” per la ricerca delle IgE allergene-specifiche non possono quindi, essere utilizzati come criterio primario di diagnosi. Numerosi cani clinicamente sani possono presentare reazioni positive al test e un numero apprezzabile di cani con sintomi clinici compatibili con la CAD risulta negativo a tutti i tipi di “test allergici” (Atopic-like dermatitis).
Questi test possono essere utilizzati per selezionare gli allergeni da includere nella formulazione dell’immunoterapia allergene-specifica. Inoltre possono confermare che la malattia è associata o meno alla presenza delle IgE allergene-specifiche e possono indirizzare interventi ambientali per limitare l’esposizione allergenica.

I test sierologici di più recente acquisizione, misurano le IgE allergene-specifiche presenti in campioni di siero o plasma del paziente; il test è basato sul principio ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay): agli allergeni adesi al fondo del pozzetto si legano le IgE allergene-specifiche eventualmente presenti nel campione. In seguito con l’aggiunta di un coniugato (anticorpo poli-monoclonale o il recettore ad alta affinità per il frammento Fc delle IgE) si forma l’immunocomplesso allergene-IgE-anticorpo che viene evidenziato mediante una colorazione enzimatica. I risultati vengono calcolati dalla comparazione con una curva di taratura.
Sono stati effettuati numerosi studi di correlazione tra ELISA e Intradermoreazione (considerata come golden standard) con risultati variabili da studio a studio. Con entrambi i metodi di analisi molti fattori possono influenzare i risultati e tra questi molti riguardano la riproducibilità dei test, che può essere legata alla non standardizzazione degli allergeni utilizzati in entrambe le tecniche, o alla carente standardizzazione di lettura e interpretazione dei risultati (soggettiva nello skin test e arbitraria per ogni singolo laboratorio nel test sierologico).
Alcuni produttori di test sierologici stanno effettuando volontariamente procedure di controllo di qualità e standardizzazione nei laboratori che utilizzano i loro test per aumentare l’affidabilità delle tecniche analitiche.

In conclusione si può affermare che i risultati di un “test allergico”, indicano solo che l’animale possiede anticorpi IgE verso l’allergene in questione e che devono essere sempre valutati e interpretati alla luce dell’anamnesi clinica e ambientale dell’animale.